Nach § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V haben die Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 neben der Rückzahlung der Rechnungsdifferenz, wenn eine Krankenhausvergütungsrechnung von den Krankenkassen zu Recht beanstandet wurde, einen Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen. Nach § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ist der Aufschlag „ab dem Jahr 2022“ zu entrichten. Bei dieser Fassung des Gesetzes blieb offen, was gelten soll, wenn die stationäre Behandlung des Patienten vor dem 01.01.2022 erfolgt ist, die Rechnungsprüfung der Krankenkasse aber erst 2022 abgeschlossen war.

Viele Krankenkassen haben auch für solche Fälle den Krankenhäusern Aufschlagszahlungen in Rechnung gestellt, was zu Hunderten von sozialgerichtlichen Verfahren in einigen Bundesländern geführt hat, in anderen Bundesländern haben die Krankenkassen zunächst abgewartet, was die Rechtsprechung der Sozialgerichte entscheidet.

Diese Entscheidung von Seiten des BSG liegt nunmehr vor, nachdem das BSG am 19.10.2023 über diese Rechtsfrage in drei Verfahren zu befinden hatte, die im Wege der Sprungrevision vor dem zuständigen ersten Senat gelangt waren (B 1 KR 8/23R, B 1 KR 9/23R, B 1 KR 11/23R). Entschieden wurde nur das Verfahren B 1 KR 8/23R. Nach Auffassung des BSG war für das Tatbestandsmerkmal „ab dem Jahr 2022“ entgegen der Auffassung der Krankenkasse nicht an das Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse anzuknüpfen, sondern an den Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung, der sich nach Außen durch die Beauftragung des Medizinischen Dienstes manifestiert. Dieser Zeitpunkt lag in dem entschiedenen Fall vor dem 01.01.2022, sodass hier keine Aufschlagszahlung anfällt.

In den Fällen B 1 KR 9/23R und B 1 KR 11/23R war der Sachverhalt identisch, weshalb einmal die Krankenkasse die Revision zurückgenommen hat und im zweiten Fall anerkannt hat, nachdem sie dort in erster Instanz obsiegt hatte.

Zur Begründung für seine Entscheidung hat das BSG auf systematische Erwägungen verwiesen. In den Absätzen 2 und 3 des § 275c SGB V habe der Gesetzgeber ein systematischen Zusammenhang zwischen Rechnungsprüfung, Prüfquote für das Krankenhaus und Aufschlagszahlung hergestellt. Die Berechnung des Aufschlags erfolgt nach dem 01.01.2022 geltenden quartalsbezogenen Prüfquote des Krankenhauses. Im Gegensatz zur ursprünglichen Fassung des Gesetzes besteht in der maßgeblichen Fassung vom 20.12.2020 keine eigene Berechnungsregel für Zeiträume mit festen, nicht quartalsbezogenen Prüfquoten mehr, die in den Jahren 2020 und 2021 galten. Von den Aufschlägen könnten daher nur solche Prüfungen betroffen sein, die ab dem 01.01.2022 innerhalb quartalsbezogener Prüfquoten durchgeführt wurden. Für die Zuordnung der Prüfung zur Prüfquote sei deshalb der Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung maßgeblich (§ 275c Abs. 2 S. 3 SGB V). Für die Erhebung der Aufschlag sei deshalb aus systematischen Gründen ebenfalls auf diesen Zeitpunkt abzustellen, was auch im Einklang mit der Entstehungsgeschichte und dem Zweck des § 275c Abs. 3 SGB V stehen würde.

Maßgeblich ist somit in jedem Fall das Datum der Prüfanzeige des MD gegenüber dem Krankenhaus. Liegt dieses Datum vor dem 01.01.2022 fallen keine Aufschläge an, liegt das Datum danach, sind Aufschläge zu zahlen.

Krankenhäuser, die bereits mit Aufschlagszahlungen konfrontiert waren, die die oben bezeichnete Problematik betreffen, sollten deshalb die jeweiligen Prüfanzeigen hinzuziehen. Am 19.10.2023 waren eine Vielzahl von Krankenkassenvertretern anwesend, die bislang auf die Erhebung von Aufschlagszahlungen verzichtet haben. Hier ist davon auszugehen, dass diese Krankenkassen jetzt die in Betracht kommenden Fälle prüfen werden, sodass hier noch Forderungen auf die Krankenhäuser zukommen können.